产品名称：北大人民医院张学武教授：痛风范畴5大热点问题和4大攻略更新解读
时间: 2023-03-17 13:13:41 | 作者: 半岛体育
产品介绍：
据统计，我国高尿酸血症的患病率为13.3%，痛风的患病率为1.1%，且呈逐步升高和年轻化趋势，给痛风的诊治及办理带来了巨大应战。2022年6月，英国国家卫生与临床优化研讨所（NICE）发布了痛风的确诊和办理攻略，针对痛风的确诊、办理以及长时间办理和转诊供给辅导主张。
1. 单侧或双侧榜首跖趾（MTP）敏捷呈现（一般在一夜之间）剧烈痛苦并伴有红肿。
3. 痛风一般产生敏捷（一般在一夜之间），除了MTP关节以外，其他关节也可敏捷呈现剧烈痛苦、红肿或肿胀，如足中部、踝关节、膝关节、手、腕关节、肘关节。
4.关于呈现关节痛苦、红肿、肿胀的患者，需评价化脓性关节炎、焦磷酸钙晶体堆积和炎症性关节炎的或许性。
1. 关于有痛风症状和体征的患者，应丈量血尿酸水平以清晰临床确诊[血尿酸水平≥360 μmol/L（6 mg/dl）]。假如在产生期间血尿酸水平低于360 μmol/L（6 mg/dl）且激烈置疑痛风，则在病况安稳至少2周后重复血尿酸水平的丈量。
2. 假如痛风的确诊依然不确定或未清晰，可考虑关节抽取关节液进行显微镜查看。
3. 假如无法进行关节抽吸或痛风的确诊依然不清晰，可考虑运用X射线、超声或双能CT查看。
1. 考虑到患者的兼并症、联合处方和偏好，将非甾体抗炎药（NSAID）、秋水仙碱或短期口服糖皮质激素作为痛风产生的一线. 考虑为正在服用NSAIDs医治痛风产生的患者添加质子泵按捺剂。
6. 痛风患者在服用处方药外，在病变关节部位敷冰袋（冷疗法）或许有助于减轻痛苦。
1. 关于屡次或难以处理的痛风产生、缓慢肾脏病（CKD） 3~5 期、痛风石、缓慢痛风性关节炎患者，应开端ULT。
2. 关于有痛风石或缓慢痛风性关节炎的患者以及虽然血尿酸水平360 μmol/L（6 mg/dl）但仍会继续频频产生的患者，可考虑将血尿酸水平方针下降到300 μmol/L（5 mg/dl）。
1. 在开端靶向医治ULT时，别嘌醇或非布司他作为一线医治，还应考虑患者的兼并症和偏好。
关于患有严峻心血管疾病（如既往心肌梗塞或卒中，或不安稳型心绞痛）的痛风患者，主张别嘌醇作为一线. 假如未到达方针血尿酸水平或不能耐受一线医治，在考虑患者的兼并症和偏好的前提下，将别嘌醇或非布司他作为二线医治。
1. 应与患者评论在开端或滴定ULT时服用药物防备痛风产生的好处和危险。
2.关于在开端或滴定ULT时挑选承受医治以防备痛风产生的患者，在到达方针血尿酸水平常应给予秋水仙碱。假如秋水仙碱存在忌讳、不能耐受或无效，考虑运用低剂量NSAID或低剂量口服糖皮质激素。
3. 为避免痛风产生，在开端或滴定ULT时，考虑为正在服用NSAID或糖皮质激素的患者添加质子泵按捺剂，还需考虑到个人的不良事情危险要素。
4. 除非秋水仙碱、NSAID和糖皮质激素存在忌讳、不耐受或无效，否则在开端或滴定ULT 时不主张运用 IL-1 按捺剂以防备痛风产生。5. 在为患者处方 IL-1 按捺剂之前，应将患者转诊至风湿科。
。该研讨对105,703名英国生物银行（UKB）参加者（46%的男性，均匀年纪57.2岁）随访10.4年发现，糖蛋白乙酰基（GlycA）与痛风发病危险呈正相关[每添加1SD的多变量HR=1.34 （1.27至1.41），P=9.04×10 -28 ]，即便在调整后，这种相关依然存在（HR=1.07，P=0.0091）。这些发现有助于对痛风代谢炎症发病机制的深化了解，其对危险猜测的影响乃至超出SUA，但要求经过更广泛的代谢组剖析和验证行列进行进一步查询。
在英国生物库中，糖蛋白乙酰基（GlycA）与突发痛风危险的相关（图片来历：参考文献[2]）
研讨发现JAKs-STATs信号通路参加多种本身炎症性疾病的发病机制，并已转化为风湿性疾病的医治靶点，但现在关于其在痛风发病机制中的研讨十分有限。一项归入100例痛风患者（急性痛风和间歇性痛风患者各50例）和50例健康受试者（HC）的研讨评价了受试者外周血单核细胞中4个JAKs和7个STATs的转录和蛋白磷酸化水平，并检测了大鼠踝关节痛风炎症模型滑膜中以及秋水仙碱医治痛风炎症模型滑膜中JAK3-STAT5信号通路的改变。
成果显现，急性痛风组PBMCs中JAK3、STAT5磷酸化水平以及血浆IL-2水均匀显着高于HC组（P0.05），两组间其他JAKs和STATs分子无差异（P0.05）； 痛风模型大鼠踝关节滑膜安排JAK3、STAT5磷酸化水平缓大鼠踝关节滑液中细胞因子IL-1β和IL-2的产生均显着升高（P0.05）；而用秋水仙碱处理后JAK3和STAT5的磷酸化水平、IL-1β和IL-2水平则显着下降（别离P0.05）。以上成果标明，
IL-2-JAK3-STAT5信号通路参加痛风炎症的调理，秋水仙碱可经过按捺IL-2-JAK3-STAT5通路医治痛风炎症，JAK3有望成为急性痛风炎症的医治靶点。
难治性痛风患者口服ULT的挑选较少，聚乙二醇化尿酸酶可下降这些患者的SUA，但缓解率遭到抗药抗体（ADA）的约束，这会下降降尿酸作用并添加输液反响（IR）危险。甲氨蝶呤（MTX）常用于类风湿关节炎并避免ADA影响效果，因而，在难治性痛风患者中联用MTX和聚乙二醇化酶值得重视。
一项RCT评价了口服MTX与聚乙二醇化酶联合医治在难治性痛风患者（SUA≥7 mg/dL，ULT失利/不耐受并含以下≥1项：≥1个痛风石，曩昔一年≥2次产生，缓慢痛风性关节炎）中的安全性和有效性。成果显现，聚乙二醇化酶＋MTX组（n=100）和聚乙二醇化酶＋安慰剂组（n=52）医治6个月的缓解率别离为71.0%和38.5%（P＜0.0001），在医治的前24周, 两组患者的痛风产生率别离为66.7%和69.4%，别离有81.3%和95.9%的患者呈现≥1次AE，其间安慰剂组的输液反响（IR）比MTX组（30.6% vs. 3.1%）更常见。MTX相关的AEs在MTX组中没有更频频地产生（表1)。该研讨标明，与聚乙二醇化酶+安慰剂联合医治的患者比较，聚乙二醇化酶+MTX联合医治6个月的继续降尿酸反响率显着更高。到第6个月没有发现新的安全问题，一起运用MTX患者的IR产生率显着较低。
均匀随访（3.9±2.7）年显现，79例（29.9%）患者产生心血管事情，44例（16.7%）患者产生了非致命性心血管事情，46例（17.4%）逝世（其间35例死于心血管疾病）。年纪＞65岁（OR：5.97，95%CI：3.33~10.71）、血清胆固醇水平≥5.1 mmol/L （OR：1.95，95%CI：1.04~3.65）、 GFR60 ml/min/1.73m 2 （OR：2.78，95%CI：1.32-5.56）、有心血管疾病史（OR：2.32，95%CI：1.22~4.44）的患者产生心血管事情的危险较高，秋水仙碱医治与心血管事情危险较低相关（OR：0.20，95%CI：0.11~0.39）。MTX和羟氯喹医治对CVO没有影响。以上成果标明，CPPD患者不良CVO与年纪、高胆固醇血症、缓慢肾脏病和心血管病史有关。秋水仙碱可下降CPPD患者的心血管事情产生的危险，而MTX和羟氯喹则不能。
痛风患者罹患心血管疾病的危险添加，CARES研讨比较非布司他与别嘌醇医治兼并心血管疾病痛风患者的相关CVO，成果显现非布司他在不良心血管事情产生率方面不劣于别嘌醇（10.8% vs. 10.4%，非劣效性P=0.002），但其全因逝世危险（7.8% vs. 6.4%，危险比：1.22，95%CI：1.01~1.47）和心血管逝世危险（4.3% vs. 3.2%，危险比：1.34，95%CI：1.03~1.73）显着高于别嘌醇 。
依据此项研讨，关于非布司他的安全性问题在全球范围内引起了巨大争议，我国及其他国家学者为此进行了很多行列研讨。有学者指出CARES研讨中56.6%的患者中止医治，且有45.0%的患者失访，使研讨成果呈现倚偏。2021 EULAR宣布的一项前瞻性、随机、敞开标签的双盲实验（FAST）标明非布司他的心血管逝世和全因逝世危险并未添加。
2022 EULAR 宣布的一项归入160930名非布司他运用者和160930名别嘌呤醇运用者（均匀年纪59.3岁，79.6%为男性）的行列研讨再次比较了非布司他和别嘌醇在痛风患者心血管疾病中的安全性7。在均匀250天的随访中，别嘌呤醇和非布司他运用者的首要转归产生率别离为2.27/100人年和2.06/100人年，与参加者倾向性评分（PS）匹配的HR为1.03（95%CI：0.95-1.12）。非必须结局剖析显现除了非布司他运用者的全因逝世率显着下降外（与PS匹配的HR为0.84，95% CI：0.78-0.91），其他成果类似。这项依据大规模人群的行列研讨显现非布司他和别嘌呤醇运用者的心血管安全性类似，但与别嘌呤醇比较，非布司他的全因逝世率下降了16%，首要来历于非心血管疾病逝世率的下降。
声明：本文依据2022北京医学会风湿病学分会学术年会上张学武教授的专题报告视频收拾而成，仅作共享之用，如有问题请联络风湿免疫界！